czwartek, 20 czerwca 2013

KILKA SŁÓW O UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM


Od 1 stycznia 2013 r. do obiegu wszedł ELEKTRONICZNY SYSTEM WERYFIKACJI UPRAWNIENŃ ŚWIADCZENIOBIORCÓW czyli EWUŚ. System ma ułatwić weryfikacje prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W końcu minęły czasy gdzie musimy nosić ze sobą komplety dokumentów odnośnie ubezpieczenia. Rejestrując się u lekarza wystarczy okazanie dokumentu z numerem PESEL aby można było zweryfikować czy jesteś ubezpieczony czy też nie.  Po wprowadzaniu peselu pojawia się informacja Fundusz potwierdza prawo do świadczeń lub Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń. W przypadku pierwszego statusu nie mam się o co martwić, problem pojawi się gdy system stwierdzi, że jesteśmy nieubezpieczeni. Od 2013 r. za świadczenia udzielone osobom nieubezpieczonym będzie wszczynana procedura windykacyjna co oznacza, że koszty świadczeń będą przeniesione na pacjenta. W sytuacji gdy pojawi się czerwony status oczywiście można okazać się dokumentem papierowym potwierdzającym prawo do świadczeń lub wypełnić stosowne oświadczenie. Jednak z doświadczenia wiem, że większość przypadków w których fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń faktycznie jest  nieubezpieczonych. Główną grupą nieubezpieczonych są osoby zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
Problem polega na tym, że w ustawie jest przepis mówiący o tym, że zgłosić można tylko członka rodziny, który jest nieubezpieczony. Przedstawię prosty przykład dla zobrazowania problemu. Matka zgłasza dziecko do swojego ubezpieczenia  01/01/2005 r. W między czasie dziecko dnia 01/06/2012 r. np. podejmuje pracę i zostaje zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez pracodawcę (praca to tylko przykład, może to być również zgłoszenie z Urzędu Pracy, podjęcie umowy zlecenie gdy zleceniodawca zgłasza osobę do ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku gdy osoba nie ma statusu ucznia lub studenta, zasiłku z mops/gops, stypendium z którego osoba została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, renty itp.) Od dnia nabycia własnego tytułu do ubezpieczenia matka ma w obowiązku wyrejestrować dziecko ze swojego ubezpieczenia. Po zakończeniu pracy, jeżeli dziecko dalej się uczy (do 26 roku życia) może oczywiście ponownie zgłosić je do swojego ubezpieczenia. Niestety mało kto wie o tych czynnościach, których trzeba dokonać i pojawia się problem. Matka dostaje z zakładu pracy zaświadczenie (ZUS ZCNA) że dziecko jest dopisane do rodzica od 01/01/2005r. Pacjent  w 2013 r okazuje się takim dokumentem u lekarza, który jest błędny, bo zgodnie z ustawą to zgłoszenie straciło ważność od 01/06/2012 r. To samo dotyczy sytuacji gdy mąż jest zgłoszony do żony i odwrotnie.
Kolejnym standardowym przykładem jest przekonanie, że student/uczeń jest ubezpieczony. Niestety to nie prawda. Aby być ubezpieczonym trzeba dopełnić obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Studenci często mylą ubezpieczenie NW z powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, a to dwie zupełnie oddzielne kwestie.
Zastanawiałem się czy błędne przekonanie, że jestem ubezpieczony będzie stanowiło podstawę wyłączenia odpowiedzialności, jednak na dzień dzisiejszy nie jest to brane pod uwagę. Nie było jeszcze takich przypadków, więc nie ma w tej kwestii żadnego orzecznictwa. Każdy taki przypadek będzie kończył się wydaniem decyzji i skierowaniem do windykacji.
Moim zdaniem jeśli macie czas, warto przejść się do NFZ lub którejkolwiek placówki opieki zdrowotnej i choćby sprawdzić swój status. Gdy pojawi się kolor czerwony wtedy już bezpośrednio do NFZ celem wyjaśnienia ubezpieczenia.

Pozdrawiam
Jack


32 komentarze:

  1. rozumiem, że jeśli w międzyczasie byłam np w szpitalu, to jeśli status byłby czerwony to pani przyjmująca mnie ma obowiązek powiedzieć mi , że jestem nieubezpieczona? czy mają to gdzieś i po prostu wysyłają odpowiednie składki do opłacenia bez mojej wiedzy?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Pracownik służby zdrowia który weryfikował twoje prawo do świadczeń powinien cię poinformować, gdyby pojawiło się czerwone światełko. Wtedy kazaliby ci wypisać oświadczenie lub okazać się innym dokumentem.

      Usuń
  2. Dziekuje za te cenne informacje:) Jestes mega!! Btw jesli moge spytac skad masz takie informacje, skad czerpiesz wiedze i doswiadczenie?

    OdpowiedzUsuń
  3. z punktu widzenia przychodni to dobry sposób, bo nie będziemy ponosić konsekwencji i oddawać wstecz pieniędzy za świadczenia udzielone nieubezpieczonym.
    z punktu widzenia pacjenta, wiem, że często czerwony status oznacza nie brak ubezpieczenia, ale właśnie takie zawirowania ze składkami o jakich piszesz. Zawsze można złożyć oświadczenie,jeśli wiemy, że jesteśmy ubezpieczeni, ale i tak warto to wyjaśnić NFZ czasami organizuje takie dni, że można do nich przyjść i sprawdzić swój status, żeby potem nie mieć niespodzianki w przychodni :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Dokładnie Świadczeniodawcy będą mieli zapłacone, za każde świadczenie o ile będą mieli potwierdzenie elektroniczne z EWUŚ, dokument papierowy potwierdzający ubezpieczenie lub oświadczenie pacjenta.
      Niestety tych zawirowań o których napisałem od 1 lipca nie będzie można już wyprostować z datą wstecz. więc jak ktoś nie dopełnił obowiązków wynikających z ustawy, będzie musiał ponieść koszty niestety. Osobiście uważam, że wiedza polaków jest znikoma w tym zakresie i powinien NFZ zrobić kampanie społeczną celem doinformowania obywateli.

      Usuń
    2. No dokładnie! Wiadomo, ze nieznajomość prawa szkodzi ale państwo powinno w przystępny sposób informować przynajmniej o podstawach jeśli są jakieś zmiany. ps. fajnie, że piszesz tak jasno :)

      Usuń
    3. czyli podsumowujac (tak dla pewnosci) jesli jestem osoba ubezpieczona,ale nie wyjasnilam zawirowan z przerejestrowaniem do 30 czerwca i w systemie widnieje na czerwono to mimo zlozenia oswiadczenia ( ktore chroni lekarza) i tak otrzymam rachunek do zaplacenia za udzielone swiadczenie ?

      Usuń
    4. Jeśli nie dokonano ponownego zgłoszenia to jesteś nieubezpieczona. CO więcej o 1 stycznia 2013 wszedł przepis do ustawy który nie pozwala zgłaszać członków rodziny z datą wstecz. więc lepiej jak dostaniesz informacje o czerwonym statusie jak najszybciej udaj się do NFZ celem wyjaśnienia.

      Usuń
  4. Mam pytanie. Jestem osobą nieuczącą się. Pracuję jako grafik freelancer. Nie posiadam również statusu bezrobotnego. Co oznacza, że jestem nie ubezpieczona. Jakie ubezpieczenie wykupić najlepiej?? Potrzebuję pilnie porady. Pozdrawiam serdecznie

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Rozumiem, że jako grafik nie masz własnej działalność tylko nawiązujesz umowy o dzieło? Małżonka też nie posiadasz? Jeśli nie, to pozostaję tylko dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z NFZ, lub rejestracje co chwile w urzędzie pracy co chwilę w okresie przerwy między umowami.
      Jeśli chodzi o ubezpieczenie dobrowolne to wynosi ono około 340pln i zmienia się kwartalnie. Kwota jest zależna od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw ->9%. Dodatkowo jeśli chciałabyś zawrzeć taką umowę, to zwróć uwagę, aby przerwa od utraty ostatniego tytułu do ubezpieczania nie przekroczyła 3 miesięcy, bo na wstępie trzeba będzie uniści opłatę dodatkową a to już spore koszty.

      Usuń
  5. Sama spotkałam się z tą sytuacją i to bardzo przypadkowo, kiedy starałam się o kartę zaświadczającą, że jestem ubezpieczona (wyjeżdżałam za granicę).

    A zbaczając z tematu, wydaje mi się, że masz trochę nieczytelną czcionkę na blogu. Być może to wina mojego komputera, ale muszę mrużyć oczy, żeby przeczytać Twój post :(

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. hymm może kwestia rozdzielczość ? chodzi o posty czy komentarze?

      Usuń
  6. Wydaje mi się, że błędne przekonanie że jestem ubezpieczona/y nie będzie stanowiło podstawy wyłączenia odpowiedzialności. W momencie, kiedy podmiot był w stanie sprawdzić swój status (bez pokonywania nadzwyczajnych przeszkód) to szczerze wątpię, aby jakikolwiek organ zrezygnował z sankcji. W momencie kiedy wyświetlani jesteśmy na czerwono musimy przedstawić świadczeniodawcy dokument potwierdzający prawo do świadczeń albo złożyć stosowne oświadczenie. Nikt w ciemno, nie będąc pewnym nie podpisze takiego oświadczenia, więc każdorazowo osoby te będą dążyły do weryfikacji informacji w NFZ.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. No takie są założenia. Jednak osoby często nieświadomie wypełniają te oświadczenia bo sądzą, że zgłoszenie do męża zrobione naście lat temu jest ciągle ważne. Ja bym oczywiście zastanowił się 2 razy zanim bym coś podpisał, a nawet jeśli to tego samego zgłosił się do NFZ celem wyjaśnienia.

      Usuń
  7. Czyżby pracujesz w moim fachu ? :D

    OdpowiedzUsuń
  8. niestety w ewuś jest dużo błędów. Jak wytłumaczyć to, że raz jestem ubezpieczona, a przt następnej wizycie już nie? Nie jeden raz musiałam wypełniać te zaświadczenie. Jestem ubezpieczona na męża, wcześniej jako studentkę ubezpieczał mnie ojciec. ZUS ZCNA oczywiście został wypełniony i złożony w zakładzie pracy. Nie każdy ma czas i chęci biegać do NFZ i to wyjaśniać jeśli wie, że dopełnił wszelkich formalności...

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Dlatego, że system codziennie weryfikuje dane. Jeśli po zgłoszeniu do męża znów wyrzuciło cię na czerwono problem może pojawić się z datą zgłoszenia. Czasem jest też problem natury technicznej gdzie w systemie mąż jest zgłoszony pod innym nipem/regonem firmy a żona pod innym bo na przestrzeni lat się zmieniała. radzę każdy czerwony status wyjaśnić w NFZ, bo nic nie dzieje się bez przyczyny.

      Usuń
  9. Jacku, bardzo przydatny post!:) koniecznie musze sie sprawdzic, bo wiem, ze byłam ubiezpieczona 'pod rodziców' ale od roku mam podpisana umowe o pracę i... nie miałam potrzeby korzystac z NFZ (dzięki pracodawcy za niewielka opłata mam dostęp do podstawowego leczenia w prywatnej klinice) jednak koniecznie musze sprawdzic swoj 'status'!

    bardzo fajnie to wyjasiłes, czekam na kolejne wpisy objasniajace nam troche zawiłosci prawne;))

    Pozdrawiam,
    Justyna

    OdpowiedzUsuń
  10. A co w razie gdy mam europejskie ubezpieczenie zdrowotne? Nie mieszkam w polsce, ale co roku przyjezdzamy na wakacje. W razie gdybym potrzebowala isc do przychodni sama czy z corka dostalabym pomoc lekarska?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Jeśli jesteś ubezpieczona za granicą i posiadasz EKUZ, w razie choroby lub wypadku w innych państwach UE/EFTA zostanie ci udzielona pomoc niezbędna z medycznego punktu widzenia. Czyli tak naprawdę tylko jak coś się stanie, lekarz udzieli pomocy. Planowych świadczeń nie uzyskasz na podstawie karty. Dodatkowo pamiętaj, że każda osoba musi posiadać swoją własną EKUZ, często zdarzają się przypadki, że rodzice na swoją EKUZ chcą leczyć dzieci. :)

      Usuń
    2. Dziekuje Ci za odpowiedz! :)

      Usuń
  11. Cześć a ja mam takie pytanko :)
    Moja Bratówka jest w 4 miesiacu ciaży uczy się jako fryzjerka właśnie w czerwcu ukończyła szkołe ale umowe z zakładem fryzjerskim ma do końca sierpnia, czy jej szefowa może nie przedłużyć jej umowy jeśli ona jest teraz w ciąży czy musi ja trzymać aż do rozwiązania? I jak jej nie przedłuży to musi ona iść do urzędu pracy żeby ją ubezpieczli?
    Pozdrawiam :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Art 177 § 3 Kodeksu Pracy "Umowa o pracę zawarta na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy albo na okres próbny przekraczający jeden miesiąc, która uległaby rozwiązaniu po upływie trzeciego miesiąca ciąży, ulega przedłużeniu do dnia porodu." Czyli na chłopski rozum w sytuacji twojej Bratowej nie może rozwiązać umowy czy też jej wypowiedzieć. ( chyba, ze z winy pracownika) Oczywiście o ile : 1. jest to umowa o prace. 2. nie jest to umowa na zastępstwo. (bo tego nie napisałaś)
      Jeśli jej nie przedłuży, to ja bym zgłosił sprawę do sądu pracy. Wtedy ją będzie musiała przywrócić do pracy i wypłacić należne wynagrodzenie.
      Jeśli chodzi o Urząd Pracy to kobieta w 6 mc ciąży, raczej jako bezrobotna się nie zarejestruję już, chociaż to pytanie do Urzędu Pracy.
      W kwestii ubezpieczania zdrowotnego, to państwo nadaje obywatelkom RP zamieszkującym w Polsce w okresie ciąży, porodu i połogu prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej. W związku z czym nie musi być ubezpieczona, aby móc korzystać z opieki zdrowotnej. Art. 2 ust 3 b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
      mam nadzieję, że częściowo pomogłem :)

      Usuń
    2. Bardzo dziękuje Ci za odpowiedź :) Bardzo mi pomogłeś w sumie nie mi tylko mojej Bratowej :)
      Ona jest uczennicą w tym zakąłdzie od trzech lat i ma normalną umowe o pracę :)
      Czyli jak dobrze zrozumiałam jej szefowa nie może jej tak po prostu wyrzucić z pracy.
      Musi ją trzymać aż do porodu.

      Jeszcze raz bardzo dziękuje :)

      Usuń
  12. Ogólnie mam wykupione prywatne oc, ale takie ułatwienie z tym peselem jest spoko. Dobrze, że już zadnych druczków nie trzeba nosić.

    OdpowiedzUsuń
  13. A jak mam takie pytanie mam 21 lat jestem osoba uczaca sie zawsze bylam ubezpieczona u mamy, podjelam prace na umowe o prace i pracodawca mnie ubezpieczyl jednak umowa skoczyla sie wypowiedzeniem z mojej strony i byalm juz na L4 po zwolnieniu bylam u lekarza poniewaz wykryto chorobe mialam recepcy i wizyty i nie wyswietlano mnie na czerwono przynajmniej nikt mnie o tym nie powinformowal dzisiaj rano bylam u lekarza i wyskoczylo na czerwono podpisalam oswiadczenie w przekonaniu ze jestem ubezpieczona,jednak podeszlam do zusu by sie upewnic po czym okazało sie ze nie jestem ubezpieczona nie wiem co zrobic w takiej sutyacji. Prosze o pomoc , poniewaz boje sie wystawionego rachunku z racji tego ze jedno opakowanie zastrzykow koszyuje bez refundowania ponad 300 zl.

    OdpowiedzUsuń
  14. Po pierwsze, po zakończeniu pracy przez 30 dni posiadasz okres karencji ubezpieczeniowej, w trakcie której masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Po drugie, domyślam się że nie uzyskałaś z ZUS zasiłku chorobowego? Osoby pobierające zasiłek, również w systemie EWUŚ będą na czerwono, jednak w trakcie pobierania zasiłku posiadają prawo do świadczeń zgodnie z art 67 ust 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednak, aby unikną problem ze statutem w EWUŚ, jeżeli jesteś osobą uczącą się niech rodzic zgłosi cię ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, najlepiej aby zgłoszenie zostało dokonane z dniem po rozwiązaniu umowy o pracę. Jeśli potrzebujesz więcej szczegółów, pomocy w sprawie wstecznych zgłoszeń napisz maila prywatnego jacek.ogrodowczyk@gmail.com. Pozdrawiam.

    OdpowiedzUsuń
  15. Jak szybko dane spływają z ZUS-u do NFZ? Czy którędy one tam podróżują. W jakim czasie od zgłoszenia do ubezpieczenia powinien zniknąć czerwony komunikat "Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń"? Dobra? Tydzień? Dwa miesiące?

    OdpowiedzUsuń
  16. Zależy kto dokonał zgłoszenia. Jeśli zgłoszenie do ubezpieczenia zostało wysłane za pośrednictwem programu płatnik np. przez pracodawcę, to powinno się pojawić w ciągu kilku (2-3) dni w systemie.

    OdpowiedzUsuń
  17. Człowiek nawet nie jest świadomy tego, o czym piszesz. Dzięki za te informacje!

    OdpowiedzUsuń